[IMAGEM DA SEMANA] Ebola no Brasil: Apesar do primeiro resultado negativo, população de Cascavel está temerosa.

"Especialistas dizem que receio é normal por conta do impacto inicial que a informação de possível contágio provocou."

Foto: Jornal O Globo.

Confira a reportagem: oglobo.globo.com

XXX CBN: UTILIZAÇÃO DO ULTRASSOM DE NERVO ÓPTICO PARA RASTREAMENTO DE HIPERTENSÃO INTRACRANIANA E DE FOCO INFECCIOSO PRIMÁRIO EM PACIENTE COM MENINGITE.

Trabalho originalmente apresentado no XXX Congresso Brasileiro de Neurocirurgia (2014 - Curitiba) na forma de pôster eletrônico.

INTRODUÇÃO 

A ultrassonografia transocular para aferição do diâmetro da bainha do nervo óptico (USNO) possui sensibilidade de 90% e especificidade de 85% (área sob curva ROC de 0,94)3 para o rastreamento de Hipertensão Intracraniana (HIC). O ultrassom pode ainda avaliar a presença de sinusite (sensibilidade de 86% e especificidade de 100%), que pode estar associada a quadros de meningite. 

OBJETIVOS

Avaliar a utilização da ultrassonografia de seio maxilar para diagnóstico de foco etiológico; associada ao USNO para rastreamento de HIC em pacientes com meningite. 

MÉTODO

Dois pacientes com diagnóstico clínico de meningite, internados em Unidade de terapia Intensiva foram avaliados quanto a presença de sinusite e de HIC por método ultrassonográfico. 

RESULTADOS

Ambos pacientes apresentaram diagnóstico de sinusite pelo US maxilar (o que foi confirmado pela TC de Crânio); enquanto que apenas um paciente teve aumento da bainha do nervo óptico (0,72 cm), o mesmo que apresentou alterações tomográficas compatíveis com HIC (o outro paciente apresentou nervo óptico de 0,46 cm e não teve alterações tomográficas). 

CONCLUSÃO

A utilização da ultrassonografia na terapia intensiva tem ganhado um papel de grande relevância. Em pacientes com meningite o US pode ser uma ferramenta muito útil, tanto no rastreamento de foco infeccioso primário (sinusite) e de HIC. 

DESCRITORES: Ultrassom, nervo óptico, hipertensão intracraniana.

Trabalho apresentado na forma de banner no XXX CBN, através da LIPANI - Liga Paraibana de Neurointensivismo. Clique na imagem para ampliar.

Caso deseje ler mais sobre o promissor exame de ultrassom da bainha do nervo óptico como preditor de hipertensão intracraniana, recomenda-se que leia algumas das referências utilizadas por nós nesta produção científica:  

1- Dubourg J., Javouhey E., Geeraerts T., Messerer M., Kassa B. Ultrasonography of optic nerve sheath diameter for detection of raised intracranial pressure: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med (2011) 37: 1059-1068.

2- Venkatakrishna Rajajee, Monique Vanaman. Optic nerve ultrasound for the detection of raised intracranial pressure. Neurocritical Care (2011) 15:506-515.

Além do trabalho apresentado, houve participação na produção de outros colegas, com o tema neurointensivismo, também pela LIPANI, a saber:

MedNuvem no XXX Congresso Brasileiro de Neurocirurgia

Esta semana, viajaremos a Curitiba para o XXX Congresso Brasileiro de Neurocirurgia. A programação do evento está interessantíssima em todas as suas áreas de abordagem.

Lá, apresentaremos o trabalho realizado aqui em João Pessoa com a inovadora técnica da ultrassonografia da bainha do nervo óptico e as variáveis de nosso estudo, como a predição de hipertensão intracraniana em pacientes com meningite e eclâmpsia.

Compartilharemos aqui também as principais e mais interessantes novidades apresentadas lá. Não perca o contato e até breve.

Critérios atuais para o diagnóstico de morte.

A morte é um dos maiores mistérios da humanidade e determina o fim existencial da unidade biológica. Dr. Genival Veloso de França a define como "a cessação total dos fenômenos vitais, pela parada das funções cerebral, respiratória e circulatória”. Essa definição fora aceita por longo tempo de forma pacífica, até o momento em que surgiram e se popularizaram os processos de transplantação de órgãos e tecidos, fazendo-se rever os critérios para considerar um indivíduo como morto.

Sabe-se, hoje, que não existem apenas dois estágios - vida ou morte -, mas que o corpo passa por etapas, não necessariamente todas em um mesmo momento ou instante e sim de forma gradual, dificultando a determinação precisa da passagem.

1. morte aparente - suspensão aparente de algumas funções vitais;
2. morte relativa - abolição duradoura de algumas funções vitais, com possíveis recuperações de algumas delas;
3. morte intermediária - suspensão sem recuperação;
4. morte absoluta - suspensão total e definitiva de todas as atividades vitais.

Diante de tal dificuldade, convencionou-se através da Resolução do Conselho Federal de Medicina n.º 1.480/97 sua definição segundo os critérios de morte encefálica, do coma irreversível - ausência de reflexos, falta de estímulos e respostas expressivas, cessação da respiração natural e “silêncio" eletroencefalográfico persistente -, em substituição ao conceito de morte circulatória, tido como a finitude definitiva da atividade cardíaca. 

Portanto, atualmente a avaliação da atividade cerebral é o modo mais confiável para indicativo de morte real, mas a constatação da morte requer avaliação cuidadosa dos sinais vitais negativos ou transformativos dados pelo corpo em um certo espaço de tempo.

Os critérios neurológicos propostos por Genival Veloso de França são:

1. Ausência total de resposta cerebral com perda de consciência. Nos casos de coma irreversível, presença de um eletroencefalograma (EEG) plano (tendo cada registro a duração mínima de 30 minutos, separados por um intervalo nunca inferior a 24 horas). […]
2. Abolição dos reflexos cefálicos, com hipotonia muscular e pupilas fixas e indiferentes ao estímulo luminoso.
3. Ausência de respiração espontânea por 5 minutos após hiperventilação com oxigênio a 100%, seguida de introdução de cateter na traqueia, com fluxo de 6L de O2 por minuto.
4. Causa do coma conhecida.
5. Estruturas vitais do encéfalo lesadas irreversivelmente.

(FRANÇA, 2008)

Os exames complementares devem evidenciar a ausência de atividade elétrica ou metabólica cerebral ou ausência de perfusão cerebral.

O conceito de morte e seu diagnóstico devem estar inseridos em uma conjuntura clínica-instrumental, não se devendo considerar cada um dos parâmetros isoladamente, de forma a que não reste dúvida alguma. 

REFERÊNCIA

FRANÇA, Genival Veloso de. Medicina Legal. 8. ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

Fisiopatologia do Evento Vascular Encefálico Isquêmico

Ilustração - Evento Vascular Cerebral Isquêmico - Fonte 

A isquemos é o evento vascular cerebral mais comum, por isso faz-se importante entender seus eventos fisiopatológicos para uma melhor abordagem ao paciente. São eles: citotoxicidade, despolarização periinfarto, inflamações e apoptose. Entretanto, as abordagens terapêuticas ainda apresentam falhas, mesmo com a grande quantidade de estudos sobre o assunto. Artigo originalmente escrito por Ulrich Dirnagl, Constantino Iadecola, Michael A. Moskowitz, em revisão integrada, procurou, analisou e evidenciou retrospectivamente falhas em trials e buscou sugestões de melhorias no tratamento dessa afecção, baseadas naqueles quatro eventos chave.

As principais causas de falha dos trials estudados tem como principais itens: 1) a demora para o início ideal do tratamento, visto que, nos casos reais em humanos não é possível delimitar precisamente cada etapa do evento. Fato este que dificulta a escolha de drogas e do momento para atuar. 2) A idade do paciente e comorbidades afetam seu metabolismo e grande parte dos estudos clínicos são realizados em jovens hígidos. Devemos lembrar que a maioria dos pacientes acometidos é de idade avançada e possui agravantes como diabetes e cardiopatias. 3) Diferenças morfológicas e funcionais entre cérebros humanos e animais. 

Outro ponto interessante levantado é que os eventos patológicos envolvem toda a extensão da lesão e não somente seu centro. A área de penumbra, com perfusão intermediária que rodeia a porção isquêmica, apresenta diversos fatores importantes no evoluir fisiopatológico desta doença. Com o passar de horas e dias, a penumbra diminui, dando espaço a maior lesão estrutural, resultando em regressão da função neurológica.

É de extrema necessidade e importância para o neurocirurgião, para o médico intensivista e para todo profissional de saúde conhecer a complexa fisiopatologia do evento cerebrovascular isquêmico, bem como manter-se atualizado acerca de suas condutas, da chegada do paciente ao serviço de saúde ao tratamento final, as quais devem ser tomadas o mais rápida e precisamente para evitar aumento de morbimortalidade e melhorar prognósticos.

Coagulopatia no paciente com TCE

As coagulopatias decorrentes de traumatismo cranioencefálico possuem causa multifatorial. Entre elas, o consumo, as disfunções ou diluição dos fatores de coagulação e plaquetas e o aumento da fibrinólise figuram entre os principais problemas. Os pacientes vitimas de TCE grave podem evoluir em um ciclo vicioso que compreende coagulopatia, hipotermia e acidose, geralmente referido como uma tríade letal. A prevalência dos afetados varia conforme uma série de fatores. A coagulopatia é mais comum em pacientes vitimas de traumas penetrantes, principalmente devido ao maior dano ao tecido cerebral e ao rompimento da barreira hematoencefálica.

Os mecanismos da ativação são pouco conhecidos, apesar da grande quantidade de pesquisas sobre este tema. Entretanto, a coagulopatia parece seguir uma via diferente da convencional que acontece após um trauma de membros ou de tronco, por exemplo, onde o choque hemorrágico, hemodiluição e hipotermia são os principais gatilhos. Geralmente a perda sangüínea não é tão grande a ponto de desencadear o choque e tampouco a ressuscitação volêmica é tamanha a ponto de causar hemodiluição e hipotermia, sinalizando que tais fatores não se relacionam diretamente à discrasia em paciente pós-TCE.

Craniotomia descompressiva em paciente vítima de ferimento penetrante por arma de fogo - foto: BG.

De acordo com dois estudos publicado em 2012 no Journal of Neurotrauma, o tecido cerebral é um forte fator ativador de plaquetas e de moléculas pró-coagulantes (liberação de fator tecidual expressado no parênquima), podendo levar à formação de microtrombos, coagulopatia consumptiva e coagulação intravascular disseminada. 20 a 35% dos pacientes desenvolveram coagulopatia após o trauma e parcela semelhante cursou com sinais ou sintomas 48 horas depois, fato relacionado à  piora do prognóstico.

A conclusão foi de que pacientes que desenvolvem este mal secundário ao trauma de crânio sem lesão extracraniana nos dias conseguintes apresentaram pior prognóstico, corroborando com o fato de que são pacientes que necessitam de contínua monitoração dos parâmetros hemostáticos, além de seguimento com tomografia computadorizada de crânio a evitar a doença em qualquer estágio da evolução do paciente vítima de trauma craniano isolado.

REFERÊNCIAS

Traumatic Brain Injury-Associated Coagulopathy. Jianning Zhang. JOURNAL OF NEUROTRAUMA 29:2597–2605 (November 20, 2012)

Multicenter Evaluation of the Course of Coagulopathy in Patients with Isolated Traumatic Brain Injury: Relation to CT Characteristics and Outcome. Gaby Franschman. JOURNAL OF NEUROTRAUMA 29:128–136 (January 1, 2012)

Fratura lombar: prognóstico

INTRODUÇÃO

O jogador Neymar Júnior teve de se despedir da Copa do Mundo FIFA Brasil 2014™ de forma inesperada: após joelhada do adversário colombiano durante partida das quartas de finais da competição, o camisa 10 do Brasil fraturou o processo transverso da terceira vértebra lombar (L3).

ANATOMIA

A coluna vertebral é composta de quatro porções: cervical, torácica, lombar e sacral. Quanto à lombar, sabe-se que possui cinco vértebras e é a principal responsável pela sustentação do peso do corpo.

Uma vértebra lombar possui:

• Corpo: a maior parte, central, sustenta maior parte do peso;
• Lâminas (duas): protegem a medula no canal vertebral;
• Pedículos: ligam o processo transverso ao corpo vertebral;
• Processo espinhoso: parte medial e posterior;
• Processo transverso: prolongamento (bi)lateral projetado ao ponto de união do pedículo à lâmina, fazem parte da movimentação da coluna;
• Processos articulares: são quatro. Responsáveis pela articulação das vértebras.

Foto: link

PROGNÓSTICO

As fraturas de coluna lombar são pouco frequentes e, quando acontecem, ocorrem devido a trauma direto, como ocorreu com Neymar, ou devido a avulsão, uma força exagerada na contração muscular da coluna. Atualmente, o melhor exame diagnóstico é a tomografia computadorizada, que detecta as fraturas pós trauma lombar e permite ao profissional medico avaliar se o tratamento é cirúrgico ou conservador ou se o prognóstico é bom ou ruim.

Dói, mas não há tanto com que se preocupar: na maioria dos casos, o tratamento é conservador porque as lesões são estáveis, não apresentando maiores problemas às vitimas, porém, já que é necessária grande força cinética para causar esta, geralmente há outras lesões importantes associadas.

Como o processo transverso é importante na movimentação do indivíduo, um atleta fica incapacitado de atuar profissionalmente em caso de fratura desta estrutura: Neymar terá de ficar de quatro a seis semanas com uma cinta lombar redutora dos movimentos da coluna para controle da dor e dos movimentos.

REFERÊNCIAS

PEREIRA, C.U. SILVA JR. E. B. Fratura do processo transverso da vértebra lombar: valor prognóstico. Arq Bras Neurocir 31(3): 160-2. 2012. 

SOBOTTA, Johannes. Atlas de Anatomia Humana. 21ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

http://www.auladeanatomia.com/osteologia/caracteristicasgerais.htm

http://g1.globo.com/jornal-nacional/noticia/2014/07/medico-da-selecao-explica-que-fratura-de-neymar-nao-necessita-de-cirurgia.html

O goleiro dos EUA e a Síndrome de Tourette

O goleiro estadunidense Timothy "Tim" Howard deu adeus à Copa do Mundo FIFA™ Brasil 2014, juntamente com sua equipe, ao ser eliminado diante da Bélgica nas oitavas de final da competição. Entretanto o arqueiro fez história ao se tornar o goleiro com mais defesas feitas em um só jogo de Copa. Muitos não sabem, mas Howard sofre da síndrome de Tourette (ST), desordem neurológica rara e pouco estudada.

Goleiro Tim Howard durante jogo que eliminou a seleção de seu país da Copa do Mundo FIFA ™ Brasil 2014. 

A ST é um distúrbio neuropsiquiátrico de causa genética, caracterizado pela presença de tiques motores e vocais, podendo ser simples ou complexos [2]. Esses movimentos e fonações involuntárias podem ser exacerbadas por estresse, sendo normalmente reduzidas durante o sono e em algumas atividades que exijam concentração. 

Os tiques começam a aparecer por volta dos 5 anos de idade e o diagnóstico geralmente vem 5 anos depois [1] Em 90% dos casos, há remissão dos sintomas após os 20 anos. O diagnóstico é meramente clínico, baseado nos sinais, sintomas e história do paciente. Deve-se, entretanto, atentar para os diagnósticos diferenciais, inclusive por que 10% dos pacientes com tiques avaliados não possuíam ST [2]. Estudos de tomografias de emissão revelaram hipometabolismo e hipoperfusão em regiões do córtex frontal e temporal, no cíngulo, estriado e tálamo de pacientes com ST, o que pode explicar boa parte da apresentação clínica da síndrome. As hipóteses mais fortes apontam o sistema dopaminérgico como responsável pela patogênese.

No caso do goleiro Howard, seu diagnóstico se deu por volta de seus 10 anos e, segundo o mesmo, hoje é capaz de controlar os espasmos mais complexos. Ainda segundo ele, apesar de ser dentro do campo onde há mais exacerbações, provavelmente pelo fato da pressão e estresse do jogo, a ST nunca o atrapalhou durante as partidas de futebol porque está concentrado no jogo. [3]

A ST não tem cura, mas tem controle. É importante o acompanhamento psicológico aliado a uma terapia de reversão de hábitos [4], baseada no treino da percepção do próprio paciente sobre seus tiques para tentar controlá-los.

Howard atuando contra a Alemanha, durante a fase de grupos da Copa do Mundo de 2014.

REFERÊNCIAS

1. European clinical guidelines for Tourette Syndrome and other tic disorders. Part I: assessment. Eur Child Adolesc Psychiatry (2011) 20:155–171

2. Tourette: por dentro da síndrome

3. US Goalie Tim Howard on Life with Tourette's

4. Síndrome de Tourette

5. "Howard dribla síndrome, lidera os EUA e sonha com feijoada da classificação

A ciência também faz gol.

Amanhã, 12 de junho de 2014, será um grande dia. Menos pelo jogo de futebol e mais pelo que acontecerá antes dele: durante a cerimônia de abertura, uma pessoa paraplégica se erguirá de pé e dará um chute em uma bola. Não é mágica. O fato que ocorrerá diante dos olhos de milhões em todo o mundo é resultado de anos de estudos de cientistas de 23 países. À frente deles, um neurocientista brasileiro, Miguel Nicolelis. A parte robótica tem supervisão de Gordon Cheng, do Technical University, de Munique (Alemanha), e pesquisadores franceses foram os encarregados da construção da estrutura.

Exoesqueleto de Miguel Nicolelis. foto: Revista Brasileiros Online.

O exoesqueleto do Projeto Andar De Novo (Project Walk Again) do cientista funciona com um computador nas costas, que recebe dados de um EEG contínuo de 32 eletrodos (método não invasivo) e os repassa para as pernas, gerando o movimento. Apenas com a “força do pensamento”, o paciente consegue manter-se de pé e andar. Obviamente requer bastante treino para que o cérebro reconheça as novas pernas. Outra característica muito interessante da máquina do Projeto é o fato de possuir sensores nos pés ligados ao Sistema Nervoso Central que possibilitam que o paciente sinta novamente o chão sob si, algo que previamente lhe era impossível e ajudará na sua propiocepção no movimento da caminhada.

No vídeo a seguir, o próprio Nicolelis explica como funciona:

Miguel Nicolelis é brasileiro, tem 53 anos e há décadas estuda o cérebro. Além deste projeto revolucionário, outro notável experimento envolveu a tentativa - bem sucedida - de um macaco mover uma mão mecânica que estava a quilômetros de distância, também usando a força do pensar, através do EEG.

Miguel Nicolelis. Foto: link

Segundo a Revista Brasileiros Online [4], a quem o médico deu entrevista em março deste ano, "Miguel estudou Medicina na USP, onde fez doutorado, e depois foi para os Estados Unidos cursar pós-doutorado em Fisiologia e Biofísica, pela Hahnemann University, na Filadélfia, Pensilvânia. Desde 1994, ele está à frente do Duke’s Center for Neuroengineering, na Duke University, em Durham, Carolina do Norte, onde é professor de Neurociência. No laboratório americano, amplia experiências que desvendam os mistérios do cérebro. 

Além de todos esses créditos, ele possui uma visão apaixonada da promoção de investimento científico como agente de transformação social. Por isso, criou, em 2003, o Instituto Internacional de Neurociência de Natal Edmond e Lily Safra, que tem como um dos objetivos trazer de volta ao país cientistas brasileiros e também ter um ambiente favorável para a vinda de estrangeiros.” 

Um homem admirável! Formidável compatriota, digno de orgulho.

REFERÊNCIA

1. Nicolelis explica em vídeo seu exesqueleto.

2. O Exoesqueleto está pronto para a Copa

3. Como funciona o exoesqueleto.

4. No Laboratório do Nicolelis.

Opinião: Ainda dá para inovar.

Houve uma época - séculos ou décadas atrás - em que era muito fácil ser um inventor, alguém com ideias inovadoras: quase nada daquilo que usamos em nosso cotidiano existia. O tempo passou e temos nomes consagrados por itens indispensáveis em nossa sociedade: a luz elétrica, o telefone, o carro e tantos outros; e tudo isso parece fazer cada um de nós, cada dia mais, pensar que já temos tudo que precisamos, que tudo já foi inventado. Eis que surge uma grande nova ideia e revoluciona tudo.

Exemplo? os smartphones. Eles mudaram o jeito de interagir das pessoas, derrubaram indústrias e levantaram outras e nos fizeram indagar, “como ninguém havia pensado naquilo antes? Eu poderia muito bem ter pensado nisso e estaria rico agora.”

Ontem (2), em evento realizado na Califórnia, executivos da Apple Computer, empresa de tecnologia dos EUA, anunciaram o lançamento de um novo aplicativo em seus produtos: Health (Saúde, em português). Uma ideia brilhante, visto que atualmente os smartphones têm se tornado extensão da vida pessoal e profissional de muitos. Alguém então, um dia, perguntou, “porque não transformar essa aproximação em algo bom para a saúde?” e então surgiu esta potencial revolução na forma como as pessoas cuidam de sua saúde.

O Health, que só será lançado no fim do ano, promete por em uma interface de fácil leitura todos os dados da saúde da pessoa, tais como freqüência cardíaca, calorias ganhas e perdidas no dia, glicemia, colesterol, qualidade do sono e outros, além de possuir uma seção especial para emergências, contendo o tipo sanguíneo, alergias e números rápidos, como o dos bombeiros.

Interface do futuro aplicativo Health, da Apple Computer, inc.

Pessoas que não atentam muito à própria saúde, passem a acompanhar melhor seu estado, tendo assim o aumento de diagnósticos em pacientes subdiagnosticados previamente. Por outro lado, entretanto,  nem tudo é perfeito. Pode haver quem pense em um grande aumento no número de superdiagnósticos em pessoas normais. Um pé atrás quanto a isso. A indústria da saúde agradece e não é à toa: o aplicativo (e obviamente a empresa) já tem contrato assinado e os pacientes com o serviço possuíram atendimento especializado em grandes clinicas norte-americanas, como a Mayo Clinic e o Hopkins.

Ninguém pensara nisso antes, mas alguém o fez e poderia ter sido eu ou você. Esta potencial revolução na forma com que as pessoas cuidam da saúde poderá, sim, trazer lucros à Apple, mas poderá também trazer uma melhoria na vida de muitas pessoas. 

Aproximando mais à nossa realidade brasileira e nordestina, penso que não necessariamente seja com um aplicativo ou com uma nova máquina ou com descoberta genética: podemos transformar as vidas dos pacientes que passam por nós, desde o começo da carreira acadêmica, com gestos e postura, pois a real prática da medicina está se perdendo - e este aplicativo pode ser prova disto inclusive. É isso que podemos mudar hoje.

Boas ideias nascem todo dia, cabe apenas a nós mesmos não matá-las antes que criem asas, afinal ainda dá pra inovar em quase tudo ao seu redor; pare para pensar. Soluções nascem da necessidade de resolução de problemas, nascem para preencher vazios. Não precisa ser uma revolução, basta fazer diferente e fazer melhor para que a vida de pelo menos alguém que passe por você seja melhor, mesmo que por um dia, apenas. Não precisa ser complicado, muito pelo contrário! Quantos problemas e vazios temos atualmente que podem ser renovados, concorda?