ENDOMETRIOSE E SEUS IMPACTOS NA VIDA DA PACIENTE: UM RELATO DE CASO.

Por motivos de "internato"o blog andou um tempo parado. 

ENDOMETRIOSE E SEUS IMPACTOS NA VIDA DA PACIENTE: UM RELATO DE CASO.

ENDOMETRIOSIS AND ITS IMPACTS ON PATIENT’S LIFESTYLE: A CASE REPORT 

Breno William Mariz Guedes¹ 

1) Acadêmico do quinto ano do curso de Medicina. Faculdade de Ciências Médicas da Paraíba. 

INTRODUÇÃO

A endometriose é uma doença crônica, subdiagnosticada, pouco pesquisada e pouco reportada na literatura^1,3,4,7,8,10, sendo frequentemente chamada de “a doença esquecida”^2,3,8. Define-se como a presença ectópica de tecido endometrial funcional e é encontrada em mulheres de todos os grupos sociais e étnicos.^3,10 A prevalência encontrada na literatura é de 10% na população geral, mas chega a 90% nas mulheres que cursam com dor pélvica e infertilidade.^1,3 Em sua grande maioria são de causa idiopática. O tempo médio entre as primeiras dores abdominais e o diagnóstico é de aproximadamente 8 anos no Reino Unido e 12 anos nos Estados Unidos.³

Não há cura para a endometriose e pode ocorrer recidiva após tratamento.⁴ A qualidade de vida de muitas pacientes é afetada devido a subfertilidade, depressão e recorrência da doença, bem como incerteza acerca de futuras cirurgias ou terapias medicamentosas crônicas.^3,8,9 Nnoaham et al. também relata uma queda na produtividade profissional.⁵ Pacientes entrevistadas referiram que a endometriose pode tornar-se um pesadelo: falta de informações, mitos, tabus, subdiagnóstico e tratamentos ineficazes, aliados a uma dor crônica.³ O impacto na vida das pacientes com endometriose, portanto, envolve diversos aspectos: fertilidade, sexualidade, habilidades profissionais e relações interpessoais.^3,8

RELATO DE CASO

FLF, 22 anos, vendedora, natural de de Buenos Aires, Argentina, sem filhos, deu entrada no serviço de Emergência do Instituto Cândida Vargas (ICV), em João Pessoa, no dia 25/04/15 referindo dor em baixo ventre e sangramento vaginal de grande intensidade com duração de quatro horas.

A paciente referiu já possuir o diagnóstico de endometriose: já havia passado por uma laparoscopia e uma videolaparoscopia, tendo seu diagnóstico confirmado. Demonstrava-se bastante chateada com a situação, pois nenhum médico conseguia resolver seu problema.Ao exame físico, estado geral regular, afebril, eupneica, FC: 98 bpm, corada. Dor intensa à palpação abdominal.

Foi encaminhada ao serviço de ginecologia do ICV para acompanhamento e tratamento ambulatorial. O caso não pode ser acompanhado até seu desfecho por uma questão institucional: o autor encontrava-se no rodízio de obstetrícia. Entretanto, por se tratar de uma afecção ginecológica interessante, pouco frequente e de grande importância médica e social para as pacientes, este caso servirá de base para uma breve revisão da literatura acerca da endometriose e suas implicações médicas e sociais.

DISCUSSÃO

Endometriose diz respeito a uma doença crónica definida pelo como o crescimento de tecido endometrial funcional em locais fora da cavidade uterina.^1,3,4,7,8,10 Segundo Moradi em seu estudo, a doença acomete mulheres com faixa etária entre 17 e 53 anos. As mulheres entrevistadas afirmaram que seus primeiros sintomas relacionados a endometriose apareceram por volta dos 17 anos. O diagnóstico foi feito em média aos 25 (média de 8 anos de demora). Quase metade das participantes referiram que a endometriose interfere “bastante” em suas vidas.

Nos estudos encontrados na literatura, os sintomas mais comumente apresentados foram: dor, dispareunia, dismenorreia, menorragia e infertilidade.^3,7,8,10 Todas as pacientes do estudo de Moradi afirmaram ter sofrido dores progressivas, mesmo fora do período menstrual, no abdome, na região lombar e nas pernas, que afetaram significativamente suas vidas. Outros sintomas relatados foram fadiga, incontinência urinária, diarreia e distúrbios do sono.

Laparoscopia e videolaparoscopia são consideradas como as melhores formas diagnósticas para endometriose. A sensibilidade é de 97%, mas a especificidade chega a 77%, além de ser um exame invasivo. Os principais locais são locais pélvicos, mas o acometimento extra-pélvico não é raro.¹⁰ Em ordem decrescente os locais mais acometidos são: ovários, fundo de saco posterior, ligamento largo, lig. uterossacro., colo retossigmoide, bexiga e ureter distal.⁵ Também existem diversos outros sítios já relatados, entretanto menos comuns, como o apêndice e o umbigo,  os quais geralmente ocorrem após o procedimento laparoscópico, mas que também podem ser primários e cuja fisiopatologia não é clara.¹⁰ Ultrassonografia transvaginal e imagem por ressonância magnética também são formas de se estudar a endometriose de uma paciente.⁶

Quanto ao tratamento, há possibilidades medicamentosas e cirúrgicas.³ A dependência da produção cíclica dos hormônios menstruais é a base do tratamento medicamentoso: anticoncepcionais combinados orais, danazol, agentes progestágenos, análogos do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) e outros.⁶  O tratamento cirúrgico, pode ser dividido em três modalidades: conservador (quando há potencial reprodutivo), semiconservador (elimina-se função reprodutiva, mas mantém-se função ovariana) e radical (histerectomia radical).⁶ Além disso, terapias complementares ou alternativas também podem ser implementadas, como mudanças no estilo de vida. Algumas mulheres sentem-se frustradas com o constante uso de analgésicos e também se sentem temerosas em tornar-se tolerantes a esses medicamentos, precisando aumentar sua dose.^3,7,9

CONCLUSÕES

Endometriose, apesar de rara, deve ser sempre considerada em mulheres em idade reprodutiva cursando com dor cíclica. Seu diagnóstico é difícil e, muitas vezes, demorado. O médico generalista deve estar ciente de que a endometriose pode ser multifocal, requerendo uma investigação profunda em todos os casos.

REFERÊNCIAS

1.Gao X. et al. Health-related quality of life burden of women with endometriosis: a literature review. Curr Med Res Opin. 2006;22(9):1787–1797. doi: 10.1185/030079906X121084. 

2.Overton C., Park C.. Endometriosis: more on the missed disease. BMJ. 2010;341:c3727. doi: 10.1136/bmj.c3727.

3.Moradi, M. et al. Impact of endometriosis on women’s lives: a qualitative study. BMC Womens Health. 2014; 14: 123.Published online 2014 Oct 4.

4.Denny E., Mann C.H. A clinical overview of endometriosis: a misunderstood disease. Br J Nurs. 2007;16(18):1112–1116. doi: 10.12968/bjon.2007.16.18.27503.

5. Nnoaham K.E., et al. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. Fertil Steril. 2011;96(2):366–373.

6.Kennedy S. et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod. Oct 2005;20(10):2698-704.

7.Denny E. Women’s experience of endometriosis. J Adv Nurs. 2004;46(6):641–648. doi: 10.1111/j.1365-2648.2004.03055.x.

8.Turnbull H., Mukhopadhyay S, Morris E. The effect of endometriosis on quality of life in patients with a diagnosis in their younger reproductive years. [Abstract] Int J Gynecol Obstet. 2009;107:S631. doi: 10.1016/S0020-7292(09)62259-1.

9.Jones G., Jenkinson C., Kennedy S. The impact of endometriosis upon quality of life: a qualitative analysis. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2004;25(2):123–133. doi: 10.1080/01674820400002279.

10. Paramythiotis D. ET AL. Concurrent appendiceal and umbilical endometriosis: a case report and review of the literature.

Transtorno do Estresse Pós-Traumático

Imagine-se como um soldado que retorna da Guerra do Iraque e, mesmo após anos, você continua tendo pesadelos sobre o que aconteceu, não consegue parar de pensar nas dezenas de pessoas que matou e de amigos que perdeu. Vez ou outra encontra com aquela viúva do seu melhor amigo, morto na Guerra. Qualquer barulho parece uma bomba, qualquer estalo parece um tiro. Como você se sentiria?

Essa é a história do veterano de guerra Perry Hopman, que participou daquela guerra de 2006 a 2008 como Sargento de operações aéreas. Mesmo atualmente, em 2015, ele não consegue esquecer o que passou diante de seus olhos naqueles anos. Perry Hofman é mais um de tantos soldados americanos que sobreviveram, mas que desenvolveram um transtorno chamado de Transtorno do Estresse Pós-Traumático.

O transtorno do estresse pós-traumático (TEPT) é uma psicopatologia que, como o nome sugere, pode acontecer após qualquer evento - seja ele vivido ou testemunhado - considerado traumático para um indivíduo, seja um assalto, um acidente, ou uma guerra, como no caso de Hopman.

APRESENTAÇÃO

Os sintomas podem apresentar-se com flashbacks, pesadelos, ansiedade e pensamentos incontroláveis sobre o ocorrido. Algumas pessoas com TEPT tentam evitar atividades, pessoas ou voltar a lugares que possam lembrá-las dos ocorridos. Alguns têm pensamentos suicidas.

É importante, entretanto, saber diferenciar da ansiedade normal após esse tipo de fato. Eventos potencialmente traumáticos acontecem todos os dias e pessoas normais podem apresentar esses sintomas por alguns dias, mas depois conseguem controlá-los e atingir um certo grau de conforto e tranquilidade.

Todavia, se os sintomas duram por meses ou completam anos, interferindo na qualidade de vida do indivíduo, provavelmente, em um caso assim, é um caso de TEPT. Estudos apresentados pela Clínica Mayo apontam que traumas de infância e a concomitância de outros transtornos mentais potencializam seu desenvolvimento. O diagnóstico é puramente clínico.

Infelizmente, muitos pacientes passam a fazer abuso de drogas lícitas e ilícitas como forma de tentar reduzir a intensidade dos sintomas. Depressão, ansiedade e transtornos alimentares também são complicações comuns.

TRATAMENTO

A pessoa deve procurar o Psiquiatra e uma equipe de saúde mental quando a duração dos sintomas durem por meses e de forma severa, afetando sua vida. O tratamento visa justamente a volta do controle emocional e melhora da qualidade de vida.

Inicialmente, o paciente é submetido a psicoterapia, mas alguns casos precisam iniciar a terapia medicamentosa em combinação. A terapia combinada apresenta bons resultados sobre os sintomas e sobre as complicações. 

A psicoterapia envolve a terapia cognitiva, que é uma forma de tranquilização da mente, e a terapia de exposição, que ensina, de forma segura, a enfrentar o trauma. A terapia pode ser individual ou em grupo. As medicações mais utilizadas são os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (paroxetina e sertralina), que ajudam na autoestima e na remissão dos sintomas e complicações. Nos casos com insônia e pesadelos recorrentes, a prazosina também pode ser usada.

PREVENÇÃO

Máscara pintada pelo veterano de guerra sgt. Perry Hopman

É possível prevenir o TEPT, mesmo após um trauma. Medo, ansiedade, raiva, depressão e culpa são sentimentos comuns após eventos dessa magnitude. A maioria das pessoas não desenvolve TEPT. A melhor forma de preveni-lo é buscando “conforto” mental, tranquilidade mental. Alguns se tornam a sua comunidade religiosa, apoio familiar e de outras pessoas próximas. Este suporte é imprescindível para evitar o transtorno e suas complicações, como abuso de álcool e outras drogas.

Uma forma de terapia de exposição adjuvante inovadora está sendo desenvolvida pela psicóloga estadunidense Melissa Walker no National Intrepid Center of Excellence (NICoE) e conta com os veteranos de guerra como pacientes. Eles são convidados a pintar máscaras e expor, nelas, o seu medo da morte, a dor física, patriostismo e outros símbolos. A terapia é destaque da capa do mês de fevereiro da revista norte-america National Geographic.

Referências:

Mayo Clinic

NIMH

Nat Geo

[IMAGEM DA SEMANA] Glioblastoma Multiforme

Imagem por Ressonância Magnética evidenciando processo expansivo em lobo temporal esquerdo associado a extenso edema com efeito de massa em parênquima adjacente, em paciente com Glioblastoma Multiforme (GBM). Fonte: acervo pessoal.

O glioblastoma multiforme é o processo expansivo maligno mais agressivo e mais frequente de todos os tumores de células gliais. Manifesta-se como uma massa volumosa, heterogênea, com áreas de necrose central, margens mal definidas e realce por meios de contraste.

Ocasiona acentuada distorção parenquimatosa, associada a efeito de massa e edema perilesional. Raramente há calcificações. Acomete em média pacientes entre 45 e 70 anos, sua progressão é rápida (9 a 12 meses) e seu prognóstico, reservado.

Fisiopatologia do Evento Vascular Encefálico Isquêmico

Ilustração - Evento Vascular Cerebral Isquêmico - Fonte 

A isquemos é o evento vascular cerebral mais comum, por isso faz-se importante entender seus eventos fisiopatológicos para uma melhor abordagem ao paciente. São eles: citotoxicidade, despolarização periinfarto, inflamações e apoptose. Entretanto, as abordagens terapêuticas ainda apresentam falhas, mesmo com a grande quantidade de estudos sobre o assunto. Artigo originalmente escrito por Ulrich Dirnagl, Constantino Iadecola, Michael A. Moskowitz, em revisão integrada, procurou, analisou e evidenciou retrospectivamente falhas em trials e buscou sugestões de melhorias no tratamento dessa afecção, baseadas naqueles quatro eventos chave.

As principais causas de falha dos trials estudados tem como principais itens: 1) a demora para o início ideal do tratamento, visto que, nos casos reais em humanos não é possível delimitar precisamente cada etapa do evento. Fato este que dificulta a escolha de drogas e do momento para atuar. 2) A idade do paciente e comorbidades afetam seu metabolismo e grande parte dos estudos clínicos são realizados em jovens hígidos. Devemos lembrar que a maioria dos pacientes acometidos é de idade avançada e possui agravantes como diabetes e cardiopatias. 3) Diferenças morfológicas e funcionais entre cérebros humanos e animais. 

Outro ponto interessante levantado é que os eventos patológicos envolvem toda a extensão da lesão e não somente seu centro. A área de penumbra, com perfusão intermediária que rodeia a porção isquêmica, apresenta diversos fatores importantes no evoluir fisiopatológico desta doença. Com o passar de horas e dias, a penumbra diminui, dando espaço a maior lesão estrutural, resultando em regressão da função neurológica.

É de extrema necessidade e importância para o neurocirurgião, para o médico intensivista e para todo profissional de saúde conhecer a complexa fisiopatologia do evento cerebrovascular isquêmico, bem como manter-se atualizado acerca de suas condutas, da chegada do paciente ao serviço de saúde ao tratamento final, as quais devem ser tomadas o mais rápida e precisamente para evitar aumento de morbimortalidade e melhorar prognósticos.

Fratura lombar: prognóstico

INTRODUÇÃO

O jogador Neymar Júnior teve de se despedir da Copa do Mundo FIFA Brasil 2014™ de forma inesperada: após joelhada do adversário colombiano durante partida das quartas de finais da competição, o camisa 10 do Brasil fraturou o processo transverso da terceira vértebra lombar (L3).

ANATOMIA

A coluna vertebral é composta de quatro porções: cervical, torácica, lombar e sacral. Quanto à lombar, sabe-se que possui cinco vértebras e é a principal responsável pela sustentação do peso do corpo.

Uma vértebra lombar possui:

• Corpo: a maior parte, central, sustenta maior parte do peso;
• Lâminas (duas): protegem a medula no canal vertebral;
• Pedículos: ligam o processo transverso ao corpo vertebral;
• Processo espinhoso: parte medial e posterior;
• Processo transverso: prolongamento (bi)lateral projetado ao ponto de união do pedículo à lâmina, fazem parte da movimentação da coluna;
• Processos articulares: são quatro. Responsáveis pela articulação das vértebras.

Foto: link

PROGNÓSTICO

As fraturas de coluna lombar são pouco frequentes e, quando acontecem, ocorrem devido a trauma direto, como ocorreu com Neymar, ou devido a avulsão, uma força exagerada na contração muscular da coluna. Atualmente, o melhor exame diagnóstico é a tomografia computadorizada, que detecta as fraturas pós trauma lombar e permite ao profissional medico avaliar se o tratamento é cirúrgico ou conservador ou se o prognóstico é bom ou ruim.

Dói, mas não há tanto com que se preocupar: na maioria dos casos, o tratamento é conservador porque as lesões são estáveis, não apresentando maiores problemas às vitimas, porém, já que é necessária grande força cinética para causar esta, geralmente há outras lesões importantes associadas.

Como o processo transverso é importante na movimentação do indivíduo, um atleta fica incapacitado de atuar profissionalmente em caso de fratura desta estrutura: Neymar terá de ficar de quatro a seis semanas com uma cinta lombar redutora dos movimentos da coluna para controle da dor e dos movimentos.

REFERÊNCIAS

PEREIRA, C.U. SILVA JR. E. B. Fratura do processo transverso da vértebra lombar: valor prognóstico. Arq Bras Neurocir 31(3): 160-2. 2012. 

SOBOTTA, Johannes. Atlas de Anatomia Humana. 21ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

http://www.auladeanatomia.com/osteologia/caracteristicasgerais.htm

http://g1.globo.com/jornal-nacional/noticia/2014/07/medico-da-selecao-explica-que-fratura-de-neymar-nao-necessita-de-cirurgia.html

Síndrome de Wolff-Parkinson-White na criança

INTRODUÇÃO

A síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) é um distúrbio elétrico do coração muito frequente em nosso meio que faz com que este apresente um ritmo irregular acelerado de contração chamado taquiarritmia, causado pela estimulação de vias condutoras acessórias. [1][2] Nos EUA, atinge 136 em cada 100000 pessoas [3], sendo a maioria crianças com menos de dois anos. 60% dos casos em pacientes de até dois meses de idade, entretanto há relatos de pacientes diagnosticados com até 80 anos. [1]

FISIOPATOLOGIA

No coração normal, o batimento cardíaco é iniciado pela produção de estímulo elétrico pelo nó sinoatrial (NSA) localizado superiormente no átrio esquerdo, próximo à veia cava superior. A propagação vem logo em seguida, para os átrios via feixe de Bachmann, fazendo os átrios contraírem simultaneamente, e para o nó atrioventricular (NAV), próximo ao septo interventricular, através dos feixes internodais. O NAV atrasa o estímulo em alguns milissegundos, enquanto a contração atrial se conclui, e depois este se propaga pelo feixe de His e finalmente ganha os ventrículos pelos ramos direito e esquerdo.

O que ocorre na síndrome WPW é a criação de feixes acessórios atrioventriculares, chamados feixes de Kent, produto de uma má formação embriogênica, que geram um impulso extra que atravessa o NAV levam à contração mais precoce dos ventrículos, gerando assim a arritmia.

ARRITMIA

A condução extra causada pelo feixe de Kent através do NAV causa uma rápida despolarização e contração ventriculares levando ao aumento da freqüência cardíaca. A taquicardia supraventricular (TSV) paroxística é a arritmia mais comumente encontrada em pacientes com WPW, ocorrendo em 70% dos casos. [1] As outras arritmias mais freqüentemente encontradas são a fibrilação atrial e a fibrilação ventricular.

QUADRO CLÍNICO

Muitas vezes, devido à idade, a criança não sabe relatar quais sintomas e como eles a incomodam, configurando-se como fator importante na hora do exame. Há pacientes que não desenvolvem a TSV e portanto nunca desencadeiam sintomas da doença.

O mais notável a princípio é que as manifestações da doença aparecem em decorrência da taquiarritmia, que cursa com a elevada freqüência cardíaca apresentada, podendo chegar a ser de 220 até 280 bpm, apresentando por isso palpitação e dor no peito. Caso a TSV não seja tratada dentro de 24 - 48h, os sintomas podem evoluir com insuficiência cardíaca congestiva e o menor pode passar a apresentar-se com extremidades frias, pálido ou cianótico, hipotenso e taquipneico. Em casos graves, é possível que haja parada cardíaca.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico deve ser rápido e preciso para um melhor manejo. Além da história da doença atual e da apresentação clinica aqui já citadas, faz-se importante também perguntar sobre outros casos semelhantes na família, visto que 34% dos casos possuem familiares também acometidos. [1] 

Deve-se realizar um eletrocardiograma (ECG) para análise do padrão elétrico do coração. Nos pacientes com WPW, observa-se um QRS alargado em decorrência da formação de uma onda denominada Delta, que diminui o intervalo PR. 

Eletrocardiograma apresentando Onda Delta e alargamento de Complexo QRS.

Pode-se usar o ecocardiograma (ECO) para descartar eventuais defeitos estruturais cardíacos associados (raro) e pode visualizar o caminho acessório. Deve-se descartar também distúrbios hidroeletrolíticos e hipertireoidismo.

TRATAMENTO

O primeiro passo é tentar realização de manobras vagais, como posicionar bolsa de gelo sobre a fronte do menor, não sendo recomendadas massagem carotídea ou digitopressão ocular. Caso não funcione, deve-se fazer uma dose de adenosina. Para crianças, a dose inicial deve ser de 50 mcg/kg/dose, devendo-se aumentar 50 mcg/kg/dose a cada dois minutos caso não se observe resultados, até retorno ao ritmo e à freqüência sinusais normais ou até que se atinja a dose máxima de 250 mcg/kg. Como segunda opção dispõe-se de procainamida e a amiodarona. [1]

O tratamento cirúrgico está reservado para os casos refratários a drogas ou para arritmias muito sintomáticas e ameaçadoras à vida. Pode ser realizada em pacientes com menos de 18 meses de vida. [1]

PROGNÓSTICO

Os portadores da síndrome de Wolff-Parkinson-White sem tratamento não podem exercer atividades físicas competitivas em alto nível nem esportes radicais, tampouco podem exercer profissões de risco, visto o risco iminente de taquiarritmia e risco à vida do paciente e seus próximos.

Após tratamento medicamentoso ou cirúrgico o prognóstico é bom e não há qualquer restrição para atividade física e qualquer profissão poderá ser exercida. [4]

REFERÊNCIA

1. Hermosura T, Bradshaw W. Wolff-Parkinson-White syndrome in infants. Neonatal Network: NN [serial online]. July 2010;29(4):215-223. Available from: MEDLINE with Full Text, Ipswich, MA. Acessado em 24 de maio de 2014.

2. EBSCO Publishing. Wolff-Parkinson-White Syndrome. Smart Imagebase. August 23 2009 2:30 EDT. Disponivel em: http://ebsco.smartimagebase.com/wolff-parkinson-white-syndrome/view-item?ItemID=54310. Acessado em 24 de maio de 2014.

3. Rodday AM, Triedman JK, Alexander ME. Electrocardiogram screening for disorders that cause sudden cardiac death in asymptomatic children: a meta-analysis. 2012 Apr;129(4):e999-1010. doi: 10.1542/peds.2011-0643. Epub 2012 Mar 5. Disponivel em: PubMed. Acessado em 24 de maio de 2014.

4. Arritmia cardiaca. Entendendo os sintomas e as doenças: WPW. Disponivel em: http://www.arritmiacardiaca.com.br/p_entendendo10.php. Acessado em 24 de maio de 2014.

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