Fenestração Carotídea Associada a Aneurisma: Relato de Caso

Relato de caso originalmente apresentado no VII Congresso Paraibano dos Estudantes de Medicina

Introdução

O polígono de Willis forma uma rede colateral que diminui complicações em eventuais obstruções vasculares. O circuito padrão ocorre em cerca 50% da população, sendo comuns as variações e, quando presentes, há maior número de malformações vasculares, como aneurismas. 

Relato

Relatamos caso raro em paciente de 69 anos, feminino que apresentou quadro clínico de cefaleia e rigidez nucal. A tomografia craniana evidenciou hemorragia subaracnoidea e, após arteriografia, constatou-se aneurisma na emergência da artéria comunicante posterior. Durante clipagem cirúrgica, visualizou-se fenestração da artéria carótida interna à artéria cerebral média direitas. 

Comentários

Tais variações anatômicas são mais frequentes na região posterior, geralmente hipoplasias das artérias vertebral direita e cerebral posterior. Outros sítios frequentes são as artérias cerebrais média e anterior, sendo incomum em artéria carótida interna. A fenestração vascular na circulação anterior do polígono de Willis é achado raro, evidenciado neste caso. Essas variações tem provável relação com a formação destes aneurismas e seu estudo e reconhecimento permite um melhor tratamento microcirúrgico deste tipo de patologia.

DESCRITORES: Variação anatômica. Aneurisma. Neurocirurgia.

REFERÊNCIAS

1. HOLANDA, M.M.A. et al. Variações anatômicas na porção anterior do polígono de Willis. Revista saúde e ciência on line. [...]

2. NAYAK, S. B. Anomalous arteries at the base of the brain – a case report. Neuroanatomy. 2008; 7: 45–46.

3. MAZIGHI, M. P. P. J. et al. Vascular anomalies and the risk of multiple aneurysms development and bleeding. Interventional Neuroradiology 8(1):15-20, 2002.

Coagulopatia no paciente com TCE

As coagulopatias decorrentes de traumatismo cranioencefálico possuem causa multifatorial. Entre elas, o consumo, as disfunções ou diluição dos fatores de coagulação e plaquetas e o aumento da fibrinólise figuram entre os principais problemas. Os pacientes vitimas de TCE grave podem evoluir em um ciclo vicioso que compreende coagulopatia, hipotermia e acidose, geralmente referido como uma tríade letal. A prevalência dos afetados varia conforme uma série de fatores. A coagulopatia é mais comum em pacientes vitimas de traumas penetrantes, principalmente devido ao maior dano ao tecido cerebral e ao rompimento da barreira hematoencefálica.

Os mecanismos da ativação são pouco conhecidos, apesar da grande quantidade de pesquisas sobre este tema. Entretanto, a coagulopatia parece seguir uma via diferente da convencional que acontece após um trauma de membros ou de tronco, por exemplo, onde o choque hemorrágico, hemodiluição e hipotermia são os principais gatilhos. Geralmente a perda sangüínea não é tão grande a ponto de desencadear o choque e tampouco a ressuscitação volêmica é tamanha a ponto de causar hemodiluição e hipotermia, sinalizando que tais fatores não se relacionam diretamente à discrasia em paciente pós-TCE.

Craniotomia descompressiva em paciente vítima de ferimento penetrante por arma de fogo - foto: BG.

De acordo com dois estudos publicado em 2012 no Journal of Neurotrauma, o tecido cerebral é um forte fator ativador de plaquetas e de moléculas pró-coagulantes (liberação de fator tecidual expressado no parênquima), podendo levar à formação de microtrombos, coagulopatia consumptiva e coagulação intravascular disseminada. 20 a 35% dos pacientes desenvolveram coagulopatia após o trauma e parcela semelhante cursou com sinais ou sintomas 48 horas depois, fato relacionado à  piora do prognóstico.

A conclusão foi de que pacientes que desenvolvem este mal secundário ao trauma de crânio sem lesão extracraniana nos dias conseguintes apresentaram pior prognóstico, corroborando com o fato de que são pacientes que necessitam de contínua monitoração dos parâmetros hemostáticos, além de seguimento com tomografia computadorizada de crânio a evitar a doença em qualquer estágio da evolução do paciente vítima de trauma craniano isolado.

REFERÊNCIAS

Traumatic Brain Injury-Associated Coagulopathy. Jianning Zhang. JOURNAL OF NEUROTRAUMA 29:2597–2605 (November 20, 2012)

Multicenter Evaluation of the Course of Coagulopathy in Patients with Isolated Traumatic Brain Injury: Relation to CT Characteristics and Outcome. Gaby Franschman. JOURNAL OF NEUROTRAUMA 29:128–136 (January 1, 2012)

Evento vascular cerebelar hemorrágico: conduta.

As doenças que acometem o território vertebrobasilar, responsável pela porção posterior  da vascularização do encéfalo, costumam apresentar piores evolução e prognóstico quando comparadas àquelas que acometem o território carotídeo, anterior. Entretanto, por apresentarem menor frequência de acontecimento (10% das hemorragias parenquimatosas não traumáticas), há uma menor quantidade de estudos quanto a sua conduta.

Clinicamente, o paciente vítima de evento hemorrágico atravessa três fases: uma inicial, com sintomas inespecíficos como cefaleia e tontura e específicos, relacionados à região acometida (cerebelovestibular); no estágio intermediário, o paciente apresenta-se confuso e pode apresentar hipertensão intracraniana (HIC); já no estágio tardio, de compressão do tronco cerebral, há alterações cardiovasculares e evolução para coma. O tempo decorrido entre os estágios depende do volume da lesão, da velocidade com que se expande e do grau de compressão do IV ventrículo. Para diagnóstico por imagem, a tomografia sem contraste é o método de escolha.

Tomografia de paciente vítima de evento cerebelar hemorrágico.

Quanto ao tratamento, deve-se monitorar o paciente hemodinamicamente e acompanhar  seu nível de consciência, tendo em vista que estes são parâmetros indicadores de evolução da lesão. Tomografias seriadas também devem ser realizadas, sendo o intervalo entre elas de julgamento do médico assistente.

Os casos cirúrgicos são reservados para hematomas com:

• > 4 cm em seu maior comprimento (à tomografia);
• Compressão do tronco cerebral e/ou cisterna quadrigeminal
• Rebaixamento do nível de consciência
• Hidrocefalia

A técnica mais utilizada para abordagem de evacuação cirúrgica do hematoma é a craniotomia suboccipital, podendo ser mediana ou paramediana, preferencialmente com o paciente em decúbito ventral. O acompanhamento clínico está reservado apenas para pequenos hematomas, pacientes alertas e tomografia sem sinais de compressão. 

O nível de consciência é, entre todos, o fator mais importante no momento da definição da conduta e no estabelecimento do prognóstico, a longo prazo. Este, geralmente apresenta deterioração entre o segundo e o quarto dias pós-icto.